城关分院邀请总院专家来院开展病案及处方专项点评活动 - 分院动态

城关分院邀请总院专家来院开展病案及处方专项点评活动

发布时间：2022-06-15 17:31:22 来源：城关卫生院袁健美

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分，病历是病人接受医疗救治的客观记录，反映了医疗活动的真实性、及时性、客观性及医院医疗质量及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平，科室管理水平、医生水平评价的指标，更是医保付费的凭据，医疗纠纷不可替代的原始证据。

自5月份相继邀请县人民医院医共体总院护理部主任王霞、感染科主治医师张炜杕为我院医护人员培训《护理文书书写规范》及《病历及处方书写规范》以来，我院医护人员医疗文书书写水平及处方质量都得到了较大的提升。为了进一步巩固培训成果，6月10日下午郧西县人民医院城关分院书记宋方敏、总院感染科主治医师张炜杕及主管护师姚成娥对我院病历及处方书写进行督导检查及后续改进指导。

张医生及姚护士分别抽查了我院5月份以前的归档病历及5月份以后的归档及在架病历，对我院5月份培训改进后的病历进行了赞赏，表扬了我院改进后的病历三级医师查房落实到位；鉴别诊断依据充足；流行病学调查史在病程中得到体现；特殊用药、特殊检查护理记录中有体现；体重、大便已记录到位；每张处方用药不超过5种等。同时对我院病历及处方书写中存在的问题面对面的同医护人员交流，对后续整改提出了建设性的意见：如病程中应把疫苗接种史反应出来；病情告知书应针对不同疾病分别告知；地塞米松、利巴韦林类药物要单独使用；护理评估要与医生保持一致；护理评估单有吸烟、饮酒史的要指导患者戒烟、酒等。