城关镇卫生院开展“弘扬工匠精神岗位大练兵”医疗文书书写培训活动 - 分院动态

城关镇卫生院开展“弘扬工匠精神岗位大练兵”医疗文书书写培训活动

发布时间：2022-05-30 15:30:29 来源：城关镇卫生院袁健美

为了提高医疗质量，保障医疗安全，进一步规范和提高全院医师病历书写质量，5月27日下午郧西县人民医院城关分院党支部书记宋方敏邀请总院感染科主治医师张炜杕为城关分院进行了《病历及处方书写规范》的专题培训，分院全体医护人员参训。

会议开始宋书记向我院医护人员强度了病历及处方书写的重要性和我院加强病例及处方质量的必要性，后简要介绍了总院感染科的张炜杕医生，为了此次培训，张医生对院病历及处方书写情况做了充足的了解和精心准备。宋书记希望大家认真学习，并学以致用，提升病历及处方书写质量。

        张医生在培训会上强调了病历书写基本要求、病程记录相关内容及处方书写规范。强度病历书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范；其对病历书写的原则、基本要求、首页填写、首次病程记录、上级医师查房、主诉、现病史、病程及处方等方面逐项、逐条详细讲解，并用具体实例详细讲解了主诉与现病史如何规范书写，使大家能直观理解、记忆深刻。强调了各种文书记录的时效性及上级医师查房频次，例如住院记录：24小时；首次病程：8小时；首次查房：48小时；出院记录：出院24小时内；阶段小结：住院满月当日；抢救记录：抢救后6小时；死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周。
        同时，针对我院病历及处方书写存在的实际问题，包括主诉与现病史不符、上级医师查房频次不够、处方书写药品无用法用量及交班报告不完整等，张医生都举了实际的例子为大家深入浅出地讲解如何进行改善，同时对我院的鉴别诊断予以肯定。
        最后，我院张院长对此次培训做了总结，其强调病历既是临床工作实践的总结，又是医疗纠纷的法律依据，病历的书写规范值得全院医疗工作者重视。我院将继续狠抓病历质量，加强病历书写规范化，加大病历质量监控力度，争取使病历质量管理再上一个新台阶。同时通过补充新知识让医务人员积极学习病历书写新理论，做到与时俱进，依法行医。

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