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关于本院职工门诊慢病申报的通知

发布时间:2018-10-04     15:24:19    来源:


关于规范郧西县人民医院职工门诊特殊慢性病申报、鉴定工作的通知
        
        为统一和规范医院职工医疗保险门诊特殊慢性病(以下简称门诊慢性病)管理服务,进一步提高参保职工门诊医疗保障水平,减轻参保职工门诊慢性病医疗负担,根据《十堰市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病暂行办法》(十人社发〔2017〕80号)、《关于调整职工基本医疗保险门诊特殊慢性病有关政策的通知》(十人社发〔2017〕96号)文件精神,结合我院实际,现就有关申报、鉴定工作事项通知如下:
        一、申报对象:全院职工。
        二、病种分类
        职工基本医疗保险门诊慢性病17:1.恶性肿瘤(包括白血病);2.慢性肾功能衰竭(尿毒症)透析;3、器官移植术后抗排异治疗;4、系统性红斑狼疮;5、糖尿病;6、再生障碍性贫血;7、高血压(极高危);8、重性精神病;9、慢性重型肝炎;10、肝硬化;11、血友病;12、帕金森病;13、帕金森综合症;14、类风湿关节炎;15、结核病;16、脑血管意外后遗症;17、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)。
       三、申报时间:2018年10月5日-2018年10月30日
       四、申报认定程序
       门诊慢性病申请认定由县医疗保险管理保局具体组织实施,郧西县人民医院为门诊慢性病协议医疗机构。县人民医院成立专门的门诊慢性病管理科室和慢病鉴定专家组,明确1~2名专职人员负责收集、整理参保对象上报的申报资料并联系组织专家开展日常鉴定工作,每种疾病应有两名以上专家负责审核认定工作,所有申报资料必须先交县人民医院慢病管理科室,科室人员对平时收集的资料按病种收集、整理、建档,每年11月份慢病管理科室对上交的资料进行初审,初审合格的组织专家鉴定,12月份将鉴定合格人员的名单和相关资料一并上交县医疗保险管理局进行复核和公示,公示后无异议的,从次年1月1日起享受相关待遇,一年集中鉴定一次。
       (一)符合申报条件的参保对象应先在郧西县人民医院慢病管理科室或市人力资源和社会保障局官方网站下载《十堰市城乡居民医疗保险门诊慢性病申报评定表》。交由我县慢病管理协议医院:县人民医院、太和医院、市人民医院、东风公司总医院以及与所申报慢病病种相关(结核病、精神病)的具有国家级重点专科的三级协议医院副主任及以上职称的医师(执业范围与所申报的病种相关)填写疾病情况及治疗意见后,与其它申报资料一并交县人民医院慢病管理科室。
        (二)申报资料如下:
        1.身份证、社保卡复印件;
        2.《十堰市城乡居民、职工医疗保险门诊慢性病评定表》;
        3.近一年来与所申报慢性病病种有关的二级以上医疗机构的诊断依据,包括相关的住院病历首页、各种检查报告单、出院小结等(经治医疗机构对材料真实性负责)。申报资料已归入医院病案管理的,可提供复印件,但必须标明病案号并加盖经治医院病情证明章。
        (三)门诊慢性病的鉴定结论由县人民医院两名副主任职称以上医师(执业范围与门诊慢性病病种相关)签名有效。参与门诊慢性病鉴定的专家,实行“谁签字,谁负责”的制度,秉公、依规办事,符合门诊慢性病鉴定条件的,纳入门诊慢性病享受范围;不符合门诊慢性病鉴定条件的,应当注明理由。
        五、慢病管理(五定管理)
       (一)定点。根据慢性病治疗的特殊要求并兼顾方便就医配药,县人力资源和社会保障局和医疗保险管理局通过招标确定门诊慢性病定点零售药店;医疗保险管理局根据技术水平和医疗服务状况,确定承担门诊慢性病治疗任务的协议医疗机构,参与慢性病门诊治疗和处方外配服务,实行协议管理。纳入门诊慢性病管理的参保人员到门诊慢性协议医疗机构和零售药店就诊和配药,方可享受慢性病待遇;
       (二)定药。门诊慢性病治疗只能在指定的专科药品范围内用药;
       (三)定量。治疗用药不得超过规定的用药量;
       (四)定时。根据慢性病的特点和病情,确定治疗时间和疗程。其中结核病参保患者初诊享受9个月门诊抗痨治疗和胸部X光检查的慢性病待遇,复诊(复发的)享受9至18个月。
       (五)定额。经认定享受特殊慢性病门诊医疗补助的人员,门诊医疗费用实行限额管理,不设起付线。门诊慢性病 费用实行限额补助,在限额内按一定比例报销,超过限额以上部分由个人自付。符合两种以上的患者,经批准可在其中最高一种慢性病补助标准内调剂用药,只能享受一种。
        六、结算程序及管理规定
享受门诊慢性病的参保符合本办法规定的门诊医药费凭社会保障卡在门诊慢性病协议医疗机构或门诊慢性病药店直接结算。
      (一)参保人员申请慢性病时提交虚假病情资料的,一经查实,取消其慢性病鉴定资格,已通过鉴定享受慢性病待遇的予以追回,并依法给予违规享受门诊慢性病待遇金额2-5倍处罚。
      (二)门诊慢性病协议医疗机构及其医务人员为参保人员提供虚假诊断材料鉴定门诊慢性病的,给予通报批评、暂停相关人员医保处方权,并对其诊治的医保患者所发生的医保医疗费进行重点审核。情节严重的暂停协议医疗机构定点服务,直至取消其定点资格。
      (三)门诊慢性病协议定点医疗机构或协议零售药店违反规定,利用虚开药品、门诊慢性病诊疗服务项目、发票等手段骗取医保基金的,或串换药品、诊疗服务内容,其发生的费用不予结算,已结算的费用追回,并视情节轻重,暂停定点服务,直至取消定点服务资格。
      (四)不享受门诊慢性病的情形。
       1.在规定的城乡居民基本医疗保险等待期内的;
       2.参保人员住院期间的;
       3.欠缴医保费的。
       七、已在本院享受门诊慢性病待遇的职工应积极参加此次郧西县城镇职工、城乡居民门诊特殊慢性病申报、鉴定。能否享受门诊慢性病待遇以郧西县城镇职工、城乡居民门诊特殊慢性病鉴定结果为准。原在医院享受的门诊慢性病补助待遇的截止到此次鉴定完毕后享受全县职工门诊慢性病待遇时终止。
       附件:郧西县城镇职工、城乡居民门诊特殊慢性病申报流程

              
                                                                             郧西县人民医院工会委员会
          2018年10月4日


郧西县城镇职工、城乡居民门诊特殊慢性病申报流程
 
      一、所需资料
      1.特殊慢性病申报评审表(由你的主管医生及本人共同填写)。
      2.提供近一年来二级以上医疗机构的诊断依据(包括住院病历首页、各种检查报告单、出院小结、病情证明等);鉴定前三个月以内的与申报病种相关的检查;资料的原件或复印件;复印件必须加盖医疗机构的公章。
      3.申报人身份证正、反面;医保或社保复印件。
      二、申报鉴定流程  
       准备资料→收集资料(交县医院慢性病管理科)→补充资料(与申报疾病相关的检查报告)→组织专家鉴定→结果公示。
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